|
Det går 600 tillbud på varje allvarligt olycksfall. Att utreda tillbud är lönsamt och ger underlag för översyn av organisatoriska faktorer som kan orsaka förlust.
Vår modell för utredning av tillbud och olyckor arbetades fram av oss under vår tid i Arbetsmiljöverket. Metodiken bygger på samspelet mellan människan, tekniken och organisationen samt de attityder, värderingar och övertygelser som ägs av en individ/grupp/organisation, dvs säkerhetskulturen.
Utbrändhet kan jämföras med olycka men med ett längre förlopp. Grafisk händesleanalys kan med fördel användas till dessa utredningar.
Första steget; grunden
Innan utredningen ska utredaren ha kännedom om; människans agerande i olika situationer, teknikens utveckling, organisationsteori, ledningssystem, vittnespsykologi, intervjuteknik, MTO-begreppet, Säkerhetskultur, förste person på plats, utredarens fallgropar, hypoteshantering, kommunikation.
Kursen inleds med ett avsnitt där en grund läggs med ovansåtende faktorer.
Andra steget; insamling av fakta
När grunden är lagd så övergår kursen till insamling av fakta som behandlar och tränar; val av metodik översikt av platsen (använder MTO), intervjuteknik, vittnespsykologi, fotografering, grund för riskbedömning, utredarens utrustning mm.
Tredje steget; analys
Analyssteget omfattar grovanalys av energier, hur det arbetades, vad organisationen gjort för att undvika, avvikelseanalys från regler, konsekvensanalys av värsta scenario och barriäranalys
Analyserna leder sedan till att fastställa direkt och bakomliggande orsak.
Parallellt med ovanstående processer utförs en grafisk händelseanalys eller vid mera komplexa händelser ett STEP-schema
Fjärde steget; rapportskrivning
Allt samlas i en rapport, rapporten kan skrivas i en enkel rapportform som är avsedd för internt arbete eller i en full version som är tillämpbar i myndighetskontakter.
Utvecklingssteg; haverikommission
Kursen kan kompletteras med ett avsnitt där deltagarna lär sig skapa en haverikommission. Gruppen får kompetens att utifrån SS-ISO 31000 Riskmanagement skapa en organisation att möta en kris. |